作者：廊香

【前言】

今天这个案例当中被保险人唯独没有重疾险，如果有的话，能不能理赔呢？

【案例】

保险公司：阳光人寿

被保险人：岳某

2015年1月1日投保，主险为万能型终身寿险保额12万元，附加意外伤害保险保额10万元，附加意外伤害医疗保险保额5000元，附加住院费用医疗保险保额6000元，附加住院津贴保险50元/天

2017年1月18日，岳某被重型货车撞伤，经诊断确诊为“右胫骨平台骨折等”，住院治疗共计18天，花费医疗费30719.76元

后经某医院司法鉴定所鉴定为伤残十级

【理赔结果】

附加住院津贴保险，50元/天，一共住院18天，理赔900块钱，这个双方均无意见

附加意外伤害医疗保险，理赔5000元

附加住院费用医疗保险，理赔6000元

但对于附加意外伤害保险的理赔金额，双方有了分歧

【我的点评】

1. 意外伤害保险当中伤残一般都是按等级赔付，十级伤残赔付10%，也就是1万元

本案中，岳某认为保险公司没有讲清楚这一点，属于无效的免责条款，因此要求赔付10万元

2. 人身保险当中的有专门的伤残鉴定标准，岳某的十级伤残是否符合保险行业的标准也不一定

（1）“人身保险伤残评定标准（行业标准）”于2013年6月8日由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，2014年1月1日正式施行

（2）本案中，阳光人寿向一审法院申请司法鉴定，但未按约定时间到场且未交纳鉴定费用，视为放弃鉴定

【一审判决】

意外伤残保险金理赔1万元

笔者对判决结果表示认同，但有个小细节值得关注：

法院没有要求阳光人寿举证已经对伤残按等级赔付进行过说明，而是认为岳某无法证明阳光人寿未说明

但根据根据保险法司法解释（二）第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”

【二审判决】

意外伤残保险金理赔48406元

主要判决理由：

1. 阳光人寿无法证明已经对伤残按比例赔付进行过说明，故该条款无效

2. 但按保险金额10万元理赔不符合保险合同宗旨及公平原则，应比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定理赔。当地上年度城镇居民人均可支配收入为24203元，则应赔偿意外伤害保险金为24203元×20年×10%=48406元（对此笔者极为不认同，如果按照这个逻辑理赔，保险买10万保额和买5万保额又有什么分别？）

【再审】

被驳回

【更多思考】

对于附加意外医疗和附加住院费用医疗的理赔，判决书当中有这样一句话：阳光人寿没有证据证实岳某已获得其他途径的赔偿。

这说明什么呢？