一、引导

　意外伤害保险是人身保险业务之一。以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残废为给付保险金条件的人身保险。其基本内容是： 投保人向保险人交纳一定的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成的死亡、残废、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。其保障项目有两项，即死亡给付和残废给付。

本次案例程女士在2019年11月为自己购买了安心无忧人身意外伤害保险，2020年8月在家打扫卫生摔伤至上海市奉贤区中心医院就医，出院诊断为腰2椎体骨折、骶尾骨骨折、严重骨质疏松症、2型糖尿病，出院后程女士找机构做伤残鉴定，机构给出结果是：评定为九级伤残。

程女士于2020年12月向保险公司提出理赔申请，保险公司以该案件依据保险合同条款的约定，出险事故并非直接且单独原因，不符合意外伤害保险责任，故在同月保险公司拒绝理赔。程女士提出异议，就将保险公司告上了法庭。（案号：2021沪0120民初12596号）

二、案例介绍

为了便于大家更好地了解案情，懂保君将案件信息整理成表格，如下图：

依据双方提交的证明，详情如下：

程女士通过向日葵保险平台向被告投保了安心无忧人身意外伤害保险，总保险金额为596，000元，保险期间为2019年11月10日0时起至2020年11月9日24时止，

保险险种如下：主险为身故、伤残（保险金额500，000元），附加险为意外伤害住院医疗（保险金额50，000元）、意外住院津贴（保险金额36，000元）、意外伤害门诊医疗（10，000元），适用条款为《安华农业保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》、《安华农业保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》、《安华农业保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款》。

程女士2020年8月2日8时30分左右，程女士程则华在家打扫卫生，踩在板凳上擦门上的积灰时不慎摔倒，后家人送至上海市奉贤区中心医院，经诊断为腰2锥体骨折、骶尾骨骨折。程女士伤情经上海家沛医疗科技有限公司司法鉴定所鉴定：被鉴定人程则华因外伤致腰2锥体压缩性骨折，评定为九级伤残。伤情经上海家沛医疗科技有限公司司法鉴定所鉴定：被鉴定人程则华因外伤致腰2锥体压缩性骨折，评定为九级伤残。程女士于2020年12月18日向保险公司提交材料进行理赔，后2020年12月23日收到被告拒绝理赔的通知书，理由是出险事故并非直接且单独原因，不符合意外伤害保险责任。程女士遂涉诉。

三、争议解读

针对法院提出的两点，我们来具体分析一下：

1、 自身疾病摔伤是否属于意外伤害？

2、 保险公司按被保险人的参与度及比例，应该如何赔付？

争议点一：认定保险人摔伤是否属于意外伤害？

程女士摔伤是非身体内部原因造成的事故，系外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件，系因意外导致身体受到的伤害，属于保险条款约定的意外伤害，被告理某按照合同约定承担理赔责任。

争议点二：保险公司按被保险人的参与度及比例，应该如何赔付？

对程女士主张的残疾赔偿金，被告辩称应该考虑参与度，法院认为，《安华农业保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》第四条约定“被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《评定标准及代码》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《评定标准及代码》所对应的伤残保险金”，鉴于上述条款约定的是“已有伤残”，伤残并不能定义为疾病，程女士骨质疏松症属于因年老体弱所致的正常的生理性功能退化，并非伤残，不属于保险合同约定的免责事由或者应扣除伤残保险金的事由，故对于被告要求此项计算参与度的辩称，法院不予采信。

四、懂保评析

本次获胜方“程女士”

依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：

1、 保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告程则华保险金105，886.82元

2、 驳回原告程女士的其余诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

最后祝大家中秋节快乐哦！