9月30日，“北京普惠健康保”个人投保通道关闭，参保人数达301.51万人。个人参保期的结束也是服务工作的开始，有关理赔、产品等方面的事项也愈发受到关注。

为让广大参保人更好地享受产品保障，11月4日上午，“北京普惠健康保”项目组就近期参保人咨询率最高的十大热点问题做出详细解答。

1.“北京普惠健康保”和目前市场上其它商业健康保险产品有何区别？

答：“北京普惠健康保”是北京市唯一的城市定制型商业补充医疗保险。产品由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，中国银行保险监督管理委员会北京监管局负责监督，具有广覆盖、可衔接、可持续的特点。

与市场上商业保险公司自主开展的纯商业化健康保险产品不同，“北京普惠健康保”没有病史限制，无需健康告知，既往症可保可赔，将北京市基本医保参保人员全部纳入投保范围，保费也与年龄脱钩，执行统一的缴费标准，可使用医保个账支付。

也正是凭借这些特色，“北京普惠健康保”上线2个多月以来，受到广大北京市民的热捧，投保人数上线2天破50万，截至9月30日已有301.51万人参保。

2.“北京普惠健康保”是由政府指导的，那政府在政策支持上有哪些具体举措？

答：为了确保“北京普惠健康保”广泛惠及本市医保参保人，市医保局在政策衔接、费用精算、支付方式、理赔结算等多方面提供了积极支持。

在产品设计方面，市医保局对政策的衔接和费用的精算提供支持，希望通过普惠性商业健康保险的制度探索，让老百姓用较低的保费，为个人和家庭医疗费用支出风险增加一份保障。

在支付方式方面，允许职工医保参保人员用医保个人账户余额为本人和配偶、父母、子女缴费，进一步降低了支付门槛。

在理赔结算方面，“北京普惠健康保”医保内保障（自付一 自付二）与大病保险实现一站式结算，无需参保人提交任何索赔流程和单据，为参保人提供更加便利的理赔服务。

3.“北京普惠健康保”保费为195元/年/人，那它的保障范围和待遇水平如何？

答：“北京普惠健康保”的保障目标主要是解决高额医疗费用带来的家庭支出性风险。参保人基本的医疗费用负担由社会保险制度解决，“北京普惠健康保”是在基本医疗保险基础上，解决参保人较高的医疗费用，尤其对于自费的部分，是针对所有参保群体的风险保障。因此，在保费经济实惠的同时，也为参保人员提供了高达300万元的保障额度。

主要提供三大保障责任：

一是医保范围内的个人自付一、自付二医疗费用，包括门诊和住院；

二是医保范围外的个人自费住院医疗费用；

三是100种海内外特定高额药品费用；

总体来说，该保险产品的推出，可进一步提升参保人员的保障水平，减轻大病重病患者的疾病经济负担。

4. “北京普惠健康保”在不同人群中的认可度如何？

答：根据截至9月30日的参保数据，职工医保参保人员占总参保人员的78.2%，城乡居民医保参保人员占总参保人员的20.71%。也有不少企业为职工办理集体参保，提高企业福利待遇。

按年龄段统计，18岁以下的占总参保人员的7.15%，18至60岁的占总参保人员的64.27%，60岁以上的占总参保人员的28.58%。考虑到北京市民年龄结构、健康保障需求和产品可持续发展，目前参保人员的年龄段构成是相对合理的。

总的来说，“北京普惠健康保”广受不同职业以及全年龄段人群的认可。此外，6.7万市民选择医保个账支付，可见这项便利化投保政策也广受市民认同。

5.个人参保结束，企业参保如何办理？

答：为满足企业团单投保需求，有意向的企业可通过中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安五家保险公司的线下渠道集体投保。

6.“北京普惠健康保”要一年一买，未来能够一直保持195元的低价吗?

答：“北京普惠健康保”是由中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安五家大型保险公司以共保体的形式承办运营的，北京市医疗保障局对政策的衔接和费用的精算提供支持。根据精算情况，目前的保费价格在一段时间内将具有一定的稳定性。同时，按照普惠利民的原则，要求商业保险公司根据产品的经营状况，动态调整保障待遇水平，让老百姓最大程度享受实惠。

7.政府部门在“北京普惠健康保”便捷式理赔方面做了很多支持指导工作，那么具体何时开始提供理赔服务？

答：随着个人参保期的结束，“北京普惠健康保”的承保和服务工作也在有序推进。为了和医保保障期间保持一致，“北京普惠健康保”的保障期为2022年1月1日至2022年12月31日，相关理赔工作将从明年1月1日正式开启。

对于医保内责任（自付一 自付二），与大病保险实现一站式结算，无需参保人提交任何索赔流程和单据，为参保人提供更加便利的理赔服务。

对于医保外责任/特药责任，可关注“北京普惠健康保”微信公众号，依次点击底部菜单栏【理赔专区→我要理赔】即可线上申请理赔，也可携带理赔相关材料到“北京普惠健康保”线下服务网点申请理赔。

8.“北京普惠健康保”的100种特药具体有哪些？国内特药与海外特药都怎么理赔？

答：进入“北京普惠健康保”微信公众号，在“保单信息”中点击“保障介绍”，即可在《北京普惠健康保保障详情》中查看100种特药目录。

国内特药理赔：参保人持规定医院开具的处方可在指定医院或药店购药，事后可通过“北京普惠健康保”微信公众号线上申请理赔，也可用药前申请在指定药店购药，可送药上门，只需支付参保人应自行承担的部分，享受免垫付的特药服务。

国外特药理赔：无需出国，在指定医疗机构就医（含鳌恒大国际医院、鳌超级医院、鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院）即可在线上正常申请理赔；也可用药前申请到指定医疗机构就医，可申请特药费用垫付，只需支付参保人应自行承担的部分。

9.关于特药/医疗费用理赔，应该注意哪些？

答：关于特药理赔，在与医生确定治疗方案前，请参保人仔细阅读北京普惠健康保《特定药品目录》清单中的药品以及“适应症限制”部分、《理赔须知》、《产品说明书》，准确了解产品报销范围及限制，如有不清楚，请拨打客服电话 4008207029（国内特药）、010-21346365（国外特药）进行咨询。

关于医疗费用理赔，在进行检查及治疗前，请仔细阅读北京普惠健康保《产品说明书》，包括但不限于责任免除部分，准确了解产品报销范围及限制，如有不清楚，例如无法确定拟使用的治疗或药品、材料、检验、检查等项目是否在北京普惠健康保报销范围内时，请拨打4000761788进行咨询。

10.“北京普惠健康保”免责条款有哪些？为什么要免责？

答：在符合“北京普惠健康保”赔付条件的情况下，参保人均可正常申请理赔。但责任免除所列明的范围是不赔付的，比如投保人对被保险人的故意伤害、被保险人酒后驾驶、美容手术、牙科治疗、不孕不育治疗、妊娠等，以上都不在“北京普惠健康保”的赔付范围。设置免责条款是为了防范道德风险，控制赔付成本，有利于项目持续运营。

来源 北京日报客户端| 记者 潘福达

编辑 王雯淼

流程编辑 刘伟利