对世界充满好奇的熊孩子，总让家长们不省心，看，天生就喜欢玩水的3岁小宝宝，一不留神就被开水烫伤了，疼啊！

原来，孩子身上长了些湿诊，宝妈煲了草药水给孩子洗洗，水太热，就端到阳台放凉一会儿，没留意到孩子屁颠屁颠地走过去，以为可以玩水了，一脚就伸到滚烫的热水里，听到孩子的哭喊声，大人们马上抱起孩子去医院就诊，被诊断为“二度烫伤”。

接到客户着急的电话后，我马上查阅客户的保单，孩子买了一份意外险的，这次事故，属于保障范围，我安慰客户安心治疗，等治疗结束后申请理赔即可。

经过一个半月的康复治疗，孩子的伤势逐渐好转，客户说可以申请理赔了，我收集完所有资料后，在官网上传理赔。过了两天，收到保司通知，说最后一次的复诊医院是私立医院，不是保司要求的“二级及以上公立医院”，故复查费用419.8元无法报销。

我和保司沟通，因为是疫情防控的原因，才没能到公立医院复查，选了离家近的一家三甲医院，而且，客户也不知道这是公立还是私立，这种情况，是否可以通融一下呢？核赔员听完，说需要向公司说明情况才能回复我。

没多久，他回复我：鉴于疫情的特殊原因，公司的处理方式有两种：

1、让客户到社区写一份不能外出的证明，可以全报销；

2、如果没有这份证明，就只能酌情报销50%了，按条款来说，确实是赔不了的；

我把结果转述给客户，考虑到写证明这事比较麻烦，客户决定接受第二种方式。

对这次理赔的结果，我和客户都无异议，毕竟，“条款才是理赔的金标准”嘛！

最后，理赔款3818.76到账，结案。

这次理赔后的几点思考：

保险合同的条款上，对就诊医院会有相关的规定，通常是要求“二级及二级以上公立医院”，那么，在理赔实务中，关于不符合保司要求的医院，保险公司怎样处理呢？

1、条款中对就诊医院的约定是否具有法律效力？

有，保险合同也受法律支持的，没按照要求就诊，保司可以不予理赔，但紧急情况除外

说人话就是不遵守游戏规则，所以，拒赔合法。

2、我国对医院的分类与分级是如何评定和管理的呢？

这是由卫健委定期评审，主要是针对公立，私立医院比较少参与评审，而且，这个等级会有变动，如果不确定，可以直接打保司的客服电话确认，也可以登录“国家卫健委”官网查询，或者是各地医保局的官网或电话查询。

3、对于就诊医院的问题，我们如何避免纠纷？

因为等级会有变动，为了稳妥起见，我们每年都上官网查阅下，客户常驻地有哪些医院是符合条件的，避免因为不符合标准而拒赔，通常有写“XX区人民医院”很大部分是适合标准的。

PS：医保定点的医院不一定是公立医院。

4、如果出现就诊医院不符合要求，业务员怎么办？

那就尽力为客户寻找客观理由，争取能酌情理赔吧，但这种方法是非正常操作，我们还是提醒客户就诊时的注意事项，让理赔流程更顺畅。

切记：发生事情的时候积极主动沟通，不能一味的想着“保司就是不想赔”。只要符合条款约定，每家公司都非常乐意赔的啊！

我们倡导的是专业、客观、中立，保险经纪人是站在客户、保险公司、经纪公司三方角度去衡量问题，这才是保险经纪人客观、中立的体现。谁有理谁才是对的，而不是一味的只站在客户角度去看问题，这已是严重违反了我们价值观的行为。

推动保险事业的健康发展，是我辈中人的使命！