保险公司理赔超过30天后拒赔解除合同(别再混淆这两个概念,未如实告知,拒赔和解除保险合同是两回事)
之前写过几个关于“未如实健康告知的内容,与申请理赔的事故没有因果关系,那么保险公司就不能拒赔”的保险纠纷案例。这对应的法律规定如下图所示。
但是,有些朋友可能会把拒赔跟解除保险合同混同看待。
事实上,虽然在这种情况下,保险公司不能拒赔,但是并不代表不能解除保险合同。解除保险合同后,保险公司只需要赔付解除合同前的保险金,解除合同后发生的保险事故则不需要赔付。
具体可以来看看下面这起保险纠纷的判决,案件虽然简单,但是包含的内容相当全面。
(案号:(2021)京74民终854号)
先简单讲一下事情的经过。
秦某作为被保险人,投保了好医保长期医疗。首期从2019年1月8日起保,约定保证续保期间为6年。秦某于2020年1月8日续保。
2020年5月,秦某生病住院治疗,出院诊断为:1.子宫平滑肌瘤;2.左玻璃体出血;3.双白内障;4双糖尿病性视网膜病;5.高血压3级;6、2型糖尿病;7.霉菌性阴道炎。住院总额23053.24元。上述费用医保支付9331.45元,个人支付13721.79元。
另外,秦某于5月8日在眼科门诊就诊,先后支出合计380.2元。
秦某于6月9日第1次申请理赔,保险公司按照约定进行了赔付。
之后,秦某又于6月12日申请了第2次理赔,但是,保险公司从其理赔资料中得知,秦某在投保时未就其患有糖尿病的事实履行如实告知义务。而糖尿病正常告知会被拒保,属于足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的内容。
随后,保险公司于2020年7月3日作出解除合同及拒赔通知(从得知解除事由起算,未超过法定30日限期)。
另查明,秦某于2020年10月起,陆续又进行了相应的一些治疗。
该保险纠纷的焦点是:保险公司是否有权解除保险合同,是否应该对解除保险合同后的医疗费用进行赔付。
整理一下法院审理判决的内容,该保险纠纷可以分为两方面来看。
一方面,秦某的保险理赔申请的保险事故,因为跟其未如实告知的糖尿病没有因果关系,保险公司也没有证据证明两者间存在因果关系,所以保险公司对于解除保险合同前产生的医疗费用,应该赔付保险金。保险公司也已经履行了赔付义务。
另一方面,秦某确实存在因重大过失未履行如实告知义务的事实,且该事项足以影响到保险合同的承保结论,保险公司得知情况后在法律规定的30天内解除合同符合法律规定,对于解除保险合同后发生的保险事故,保险公司无需赔付。
上述的这起保险理赔纠纷,确实经典,把未履行如实告知义务的关键问题,都涉及其中了。大家可以对号入座,该维护的自身权益必须维护,该履行的告知义务也必须履行。
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