理 赔 简 报

客户概况：15岁男孩小程

理赔原因：I型糖尿病

实际理赔金额：100万元（重大疾病保险金50万 少儿特定疾病保险金50万）

承 保 情 况

投保产品：复兴联合妈咪保贝少儿重疾险

保障内容：重大疾病保险金50万，少儿特定疾病保险金50万

产品保费：955元（缴费10年，保障期20年）

理 赔 经 过

2019年9月21日

自来保粉丝，湖南张女士，根据7125原则为全家都配置了保障。

其中为14周岁的孩子小程，配置了好医保长期医疗险、大保镖意外险少儿版和复兴联合妈咪保贝少儿重疾险（50万保额）。

2020年5月3日

小程因酮症中毒住院，诊断出“糖尿病待分型、糖尿病酮症”，出院后小程一直接受胰岛素注射治疗。

因为住院费用没有达到好医保长期医疗险的1万元免赔额，所以没有申请百万医疗险的理赔。

2021年3月27日

小程做C肽释放实验，报告显示C肽值异常。

2021年4月5日

小程被确诊为“I型糖尿病”

理 赔 流 程

2021年3月18日

张女士联系自来保理赔专员，咨询重疾险理赔的相关事宜。

自来保理赔专员了解情况之后，耐心跟张女士沟通，指导张女士向保险公司报案。

2021年4月13日

补充提供C肽值报告和I型糖尿病确诊书

2021年5月13日

期间保险公司对小程做了面谈，却迟迟没有理赔结果，张女士非常焦虑，再次联系自来保理赔专员寻求帮助。

自来保理赔专员快速和复兴联合理赔部门负责人对接，因为理赔金额大（100万），保单又是短期内出险，保险公司要多途径调查，所以需要较长时间。

同时我们的理赔专员耐心向张女士解释保险公司的一些调查方式，让张女士可以提前做好准备。

2021年5月21日，保险公司发起第二次调查

2021年6月1日，张女士收到理赔金100万，并向我们团队表示感谢。

理 赔 点 评

这个案例很特殊，投保后短期内出险、理赔金额大、小程父亲的医务人员身份，使这个案例成为保险公司的重点调查对象。

所以保险公司先后发起了两次调查，调查范围非常广，这也让整个理赔过程花费了50天时间。

耗时时间久，家长也比较焦虑，所以张女士多次向我们的理赔专员寻求帮助。

我们的理赔专员一方面积极向张女士提供建议和支持，耐心为她解答。

同时也积极向保险公司反馈意见，为张女士的家人争取利益，最终100万理赔顺利到账。

通过张女士家人的这个理赔案例，我想提醒大家几点：

1、重疾险是确诊就赔付的吗？

重疾险产品中不是所有的疾病都是确诊即赔的。

像癌症、多个肢体缺失、严重III度烧伤等是确诊即赔，其他疾病要做了某种手术或者达到疾病约定的状态才能赔付。

张女士不确定小程的情况能不能申请赔付，向自来保理赔专员咨询，理赔专员帮助她做审核评估。

小程投保的复兴联合妈咪保贝少儿重疾险是旧规下的重疾产品，它对I型糖尿病的要求如下：

小程已经持续注射了10个月的胰岛素，C肽值异常，也有内分泌专科医生的确诊报告，符合I型糖尿病约定的条件；

同时，I型糖尿病又属于此产品规定的少儿特定疾病，所以最后能拿到100万的理赔金。

2、保险公司会调查所有的理赔吗？

考虑成本，对理赔金额小、投保时间长、事实清晰的案件，很可能直接赔付。

但是对下面几种情况，保险公司会重点调查：

1）短期内出险：比如等待期刚过或投保后两年内出险，保险公司要排除带病投保的可能。

2）理赔金额很高：保险公司可能会作为专案来处理。

3）短期集中投保：一个人突然在短时间内买了多份保险，尤其是保身故、或年龄较大的，保险公司会调查他的购买动机。

4）本案例中，小程的父亲是医务人员，保险公司怀疑他们事先了解病情而带病投保，启用第二次调查，扩大调查范围。

不管哪种情况，我们投保前做好健康告知，理赔时积极配合保险公司的调查，保险公司调查不到问题时，都会正常理赔。

3、保险公司的调查方式有哪些？

在本案例中，保险公司用到的调查方式有：面谈、走访投保人亲朋好友、调查医院就诊记录和体检记录。

启用第二次调查后，又扩大到所在城市的所有医院，查看同样病史的案例来对比，排查隐瞒病情挂名检查的可能。

此外，在其他案例中，会用到的调查方式还有现场勘查、和投保业务员沟通、医保卡使用情况、同行列配记录等。

调查内容多，调查范围广，需要的时间较长，我们要耐心等待，积极配合，必要的时候用法律武器维护自己的合法权益。

温 馨 提 示：

根据7125原则，小孩子重疾险的保额最少50万。

重疾险不是确诊既赔的，需要达到保单中约定的状态才可以。

对短期内出险、理赔金额大的保单，保险公司会重点调查。

投保前做好健康告知，理赔时积极配合保险公司，提高理赔速度。

买保险一定要趁早，因为你永远不知道明天和意外哪一个先来。

通过自来保投保的粉丝，万一出险需要理赔，请及时联系我们，

我们会免费为您提供专业的理赔指导和协助，让专业的事交给靠谱的人做！

愿所有人带着足够的保额，度过无需理赔的一生！